凃俐雯 醫師/撰

很多人可能都有這樣的經驗,扭傷腳踝之後,經過冰敷和休息一兩周之後,腫都消了,瘀血也慢慢散了,走路也不痛了,就回去打球或者運動,結果,腳踝就又腫起來並且更痛了,大家常常覺得只不過是腳踝扭傷而已嘛,不是應該一兩個禮拜就會好嗎,為什麼已經過了一兩個月,但是走起路來還是會痛,到底扭傷要多久才會好呢?

像這種扭傷之類的運動傷害,如果可以好好地接受治療並且休息,大多會完全康復;但是,最怕遇到的情況就是,病人太樂觀地覺得這是個小傷,很快就會好,所以根本沒有給受傷的組織足夠的時間去修復好,也沒有接受正確的治療以及復健運動,只要覺得不痛,就迫不急待地重回運動場上,結果往往導致更嚴重的傷害。

首先,從受傷組織的血液供應來看復原所需的時間:

受傷的組織要復原的話就需要血液將負責修復、生長的細胞帶到受傷組織的位置去工作,所以血液供應越旺盛的地方,修復的速度越快,血流越少的地方,修復的速度就越慢。然而,關節扭傷時受傷的組織大多是肌腱或者韌帶,不幸的是這兩者的血液供應都很差,所以恢復的速度其實原本就慢。反之,如果是肌肉拉傷的話,因為血流旺盛,恢復的速度就會快很多。

再者,根據肌腱韌帶本身的特性來看復原所需的時間:

若是以結締組織內纖維的「密度」和「排列規則性」來說,不同的構造就有很大的差別。下圖將這個差異性用很簡單的方式表示出來,縱軸表示組織的密度,越上方密度越低,橫軸表示組織的排列規則程度,越右邊纖維的排列越規則。因此,從這個圖可以看出來,「淺層筋膜」是密度最低且排列最不規則的,而「韌帶」與「肌腱」是密度最高且排列最規則的。

下圖

圖片來源:“Training principles for fascial connective tissue: Scientific foundation and suggested practical applications”

因為肌腱與韌帶的纖維排列非常規則,而且密度很高,所以非常的堅韌,不容易斷裂,相對來說,一旦韌帶與肌腱受傷,最麻煩的問題就是新生出來的組織,就像糨糊一樣先填滿受傷的缺口而已,是一團長得毫無規律的肉芽組織,所以剛新生出來的組織非常脆弱,不像原本的組織一樣強韌,只要一點小小的拉力就會再度撕裂。也因為如此,治療肌腱或者韌帶的損傷,最重要是如何讓組織恢復原本的纖維排列規則性和密度,必須要經過一段纖維重新排列的時間,才會比較接近原本肌腱與韌帶的纖維構造。

那麼,到底組織愈合的過程是如何呢?到底需要多少時間才能夠修復完全呢?我們可以從下面這個圖來解釋。

受傷後組織的恢復過程包括三個時期,第一期是發炎期 (inflammation)、第二期是增生期(proliferation and matrix deposition),第三期是重塑期 (matrix remodeling)。

圖1

圖片來源:http://www.worldwidewounds.com/2004/august/Enoch/Pathophysiology-Of-Healing.html 

第一階段:發炎期

受傷後一直到十天內都有可能是發炎期,隨著受傷的程度不同,發炎期的時間長短也會有所不同。此時組織剛受傷會有出血、血小板被激活和凝血現象,吞噬細胞出來清理現場,將受傷破損的組織清除掉,還有許多發炎細胞會參與反應,這個時期最主要的問題是因為發炎反應,伴隨紅腫熱痛等症狀。

第二階段:增生期

受傷後的第一天到第三十天左右是增生期,此時受傷的組織開始生長癒合,但是新生出來的纖維排列雜亂不規則,所以韌帶還是很脆弱,無法承受太大的張力,如果此時就回到運動場上,一旦受到強力的拉扯,新生的組織很容易就又迅速被撕裂。

第三階段:重塑期

當組織開始新生出來之後,組織的重塑也同時展開,大約是受傷後的第三天開始,重塑期的時間可以達到三百天,甚至兩年。在這個時期裡,原本新生不規則的組織會重新塑形排列整齊,肌腱和韌帶才能慢慢恢復原本的強韌度。重塑期是影響組織恢復程度最重要的時期,舉例來說,就像骨折癒合期一樣,大家都知道當骨折手術固定好之後,需要一點點適當的負重刺激,骨頭才會長得快長得好。肌腱韌帶也是相同的道理,如果撕裂之後,在重塑期沒有給予一些適當的刺激,那麼肌腱韌帶就無法重塑的很好,而一旦組織無法恢復原本的強韌度,就會一直反覆受傷。

以上這三個時期可能會有部分重疊,用(下圖左)來表示或許會看得比較清楚,每個時期的時間長短也有所不同,而且每個時期的時間長短也會因為受傷的嚴重度而有所不同;但是,最重要的概念是受傷恢復必須經過這三個時期,這三個時期的順序是不會改變的。此外,所謂的延遲修復可以用(下圖右)來表示,也就是發炎期一直延長,變成持續的慢性發炎狀態,造成組織的增生與重塑也被拖延。

左圖.png下圖2.png

圖片來源:Soft Tissue Repair and Healing Review
http://www.electrotherapy.org/assets/Downloads/tissue%20repair%202016.pdf

總而言之,重塑期是組織修復非常關鍵的時期,過去傳統醫學的觀念通常就只有處理急性期紅腫熱痛的症狀,包括包紮固定.敷藥消腫等等,等到腫消了.不痛了,就覺得已經好了,往往忽略了重塑期需要刺激與長期的訓練。舉例來說,以前腳踝扭傷,大多會建議要固定,要休息不要動,甚至比較早期的教科書還會建議打石膏來固定腳踝,但是,後來發現,過度的保護和固定,反而會讓新生的組織不夠強韌,甚至會延緩受傷韌帶的愈合速度,因此,建議大家在受傷的急性腫脹消失之後,可以及早開始活動關節 (early mobilization),意思就是在不造成更腫脹或疼痛的前提之下,應該儘量開始做一些簡單的關節活動,越早開始動,膠原蛋白的合成與鍵結會越好,並且,隨著愈合程度越好,復健訓練的強度也應該隨著慢慢提高。

因此,了解組織本身的特性,並且知道組織愈合的過程對於運動傷害的治療是非常重要的,有足夠的了解之後,就會知道良好的組織愈合是需要時間與復健訓練的,絕對不是,包一包、貼一貼、腫消了就上場,而應該是先消腫、創造好的癒合環境,包括物理治療、營養與充足的睡眠,再加上良好的復健訓練去刺激組織成功重塑,這樣才不會被運動傷害困擾,甚至能「打斷筋骨顛倒勇」!

首頁圖片來源:http://www.huffingtonpost.com/dr-jim-taylor/psychological-rehab-of-sp_b_8838808.html
廣告